Avant notre rendez-vous

Formulaire d'informations

Merci de compléter ce formulaire. Une fois rempli, vous pourrez valider votre créneau de rendez-vous.

Ce formulaire me permettra de préparer au mieux notre premier rendez-vous ensemble. Merci pour le temps que vous lui accorderez.

Vous

Votre prénom *

Votre nom *

Votre mail *

Votre adresse *

Votre numéro de téléphone *

Votre foyer

Votre chien

Informations sur votre chien, sa provenance, son historique.

Santé

Informations sur la santé de votre chien.

Date du dernier rendez-vous vétérinaire et motif de consultation *

Problème médical passéRésolu.

Problème médical présentNon résolu.

Allergie(s) connue(s)

Traitement(s) en coursMédicament, complément alimentaire, remède naturel.

Traitements donnés dans le passé et motif(s)

Type d'alimentation *

Votre chien a-t-il bon appétit ? *

OuiNonÇa dépendAutreAutre :

Aime-t-il les friandises ? *

OuiNonÇa dépendAutreAutre :

Avez-vous discuté des problèmes de comportement avec votre vétérinaire ? *

OuiNon

S'il a fait des examens pour explorer les causes médicales, merci de préciser lesquels, ainsi que les résultats

Merci d'indiquer si votre chien a déjà exprimé les comportements ou signes suivants, et à quelle fréquence

	Jamais	Occasionnellement	Très fréquemment
Mange des objets non comestibles
Mange les excréments
Léchage excessif de surface (sol, mur, panier, etc.)
Protège sa nourriture (grogne, aboie, tentative de morsure)
Vomissement ou régurgitation de nourriture
Diarrhée
Refuse de manger

Routine et activités

Informations sur votre quotidien, vos activités et habitudes.

Activités quotidiennes

Motif de consultation

Vous pouvez faire des réponses courtes, nous développerons durant la consultation.

Sélectionnez le(s) problème(s) que vous rencontrez *

Ne vous écoute pasTrès demandeur d'attentionComportements excessifs en votre présence à la maison (saute, mordille fort et aboie beaucoup)Peur (des bruits intérieurs et/ou extérieurs)Comportements problématiques en promenade (tire en laisse, aboie sur les gens et/ou les autres chiens)

Merci de me donner plus de précisions sur les comportements problématiquesComportements que vous observez, contextes dans lesquels ils apparaissent.

Avez-vous pu identifier les bruits difficiles pour votre chien ? Si oui, merci de les lister

Depuis combien de temps rencontrez-vous ces problèmes ?

Moins d'un moisEntre 1 et 6 moisPlus de 6 moisJe ne m'en souviens pas

Avez-vous déjà consulté un professionnel pour le(s) problème(s) que vous rencontrez ? *

OuiNon

Merci de me partager le(s) nom(s) des professionnels consultés

Si oui, que vous a-t-il recommandé de faire ?

Qu'avez-vous essayé de faire pour résoudre ce(s) problème(s) ?

Vous qualifieriez ce(s) problème(s) de *

Gérable(s) pour l'instantTrès problématique(s)Invivable(s)AutreAutre :

Merci d'indiquer si votre chien a déjà exprimé les comportements suivants, et à quelle fréquence

	Jamais	Occasionnellement	Très fréquemment
Morsure sur un autre chien
Morsure sur un inconnu
Morsure sur un membre du foyer
Réactif en laisse (aboie, tire, s'énerve, etc.)
Agressif lorsqu'il est dans un endroit en particulier (canapé, lit, sous la table, etc.)
Cherche à se cacher dans la maison
Détruit des objets en votre PRÉSENCE
Détruit des objets en votre ABSENCE
Urine ou défèque à l'intérieur
Aboie excessivement
Se lèche ou se mord une partie du corps excessivement
Vous réveille la nuit
Vous suit partout
A peur des bruits

Souhaitez-vous me faire part d'information(s) supplémentaire(s) ?

Vos réponses sont transmises uniquement à Aurélie Maillard, pour préparer votre accompagnement. Elles ne sont ni revendues ni utilisées à d'autres fins.